伤残评定申请书

      申请人：李某，男，XXXX年XX月XX日生，汉族，XX市XX街道XX小区居民，住该市XX街道XX号。邮政编码：XXXXX。联系电话:XXXXXXXXX。

      法定代理人：张某，李某之母（如果申请人系未成年人，必须列明法定代表人，以及法定代表人与申请人之间的关系。）

      委托代理人：王某，XX律师。联系电话:XXXXXXXXXXX。

      委托代理人：赵某，男，汉族，XX市XX街道XX小区居民，住该市XX街道XX号。联系电话:XXXXXXXXXXX。（如果委托代理人是律师。则只需列明属于哪个即可，否则应当列明代理人的户籍所在地。并应当提供委托代理数。委托代理人不得超过两人）

      申请事项：对李某因交通事故造成的伤残情况进行评定。

      事实与理由：XXXX年XX月XX日X时，申请人步行于XX路上，XX公司雇佣的司机周某驾驶牌照为XXXX的大货车将申请人撞伤。申请人随后被送往XX医院急救，期间住院共计XX天。申请人经治疗，病情稳定后出院。该交通事故经XX公安交通管理机关认为，周某承担叫同事的全部责任，李某无责任。XXXX鉴定机构是法定的具有伤残评定资质的机构，申请人为了更好地向交通事故责任人主张赔偿，特想XXXX鉴定机构申请进行伤残鉴定，望予以准许。

      此致

XXXX鉴定机构

申请人：XXX
（原告未成年，应注明）法定代理人：XXX
（原告未成年，应注明）法定代表人：XXX
XXXX年XX月XX日

      附：《交通事故认定书》、病历复印件、医疗费用单据复印件等证据材料。